2022年12月3日10时35分左右，济南昂岳机械设备有限公司在山东现代学院修建院墙过程中，发生墙体倒塌，导致1人受伤，经医院抢救无效死亡。

为尽快查明事故原因，明确事故性质，分清事故责任，落实防范措施，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，12月4日，高新区迅速成立由发展安全部、发展保障部、建设管理部、党群工作部（总工会）、公安分局、巨野河街道办事处组成的高新区“12·3”济南昂岳机械设备有限公司一般坍塌事故调查组（以下简称“调查组”），并邀请纪检监察工委机关、检察院派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、专家研判等，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1.山东现代学院：社会组织类型民办非企业单位，法定代表人刘春静，住所位于济南市高新区经十东路20288号，登记管理机关：山东省民政厅，业务主管部门：山东省教育厅，成立于2003年8月5日，有民办学校办学许可证，业务范围招收应届初高中毕业生，进行全日制普通本科教育。

2.济南昂岳机械设备有限公司：统一社会信用代码：913701810611683847，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人李德建，注册地址：济南市章丘区相公庄街道鞠家村，注册资本200万元，成立日期2013年3月20日，经营范围一般项目：机械设备租赁，普通机械设备安装服务，机械设备销售，机械设备研发，园林绿化工程施工，金属结构制造等项目；许可项目：各类工程建设活动。

（二）事发项目基本情况

项目名称：山东现代学院西院墙南段拆除、修建项目；项目概况：学院西院墙出现裂纹和局部坍塌，需要拆除原有院墙，重新砌筑；工程量及施工要求：工程长度约910米，施工要求高度3.5米，每间隔4米设置构造柱，基础底部设置圈梁一道，构造柱，圈梁钢筋采用直径12螺纹钢，规格采用0.24x0.24，墙体厚度约24cm。

（三）项目发包、承包及监管情况

山东现代学院采购科将招标文件发布于学校官网，2022年10月14日，山东现代学院招标小组通过开标评审，从3家投标单位中选择了济南昂岳机械设备有限公司。

2022年10月20日，山东现代学院与济南昂岳机械设备有限公司签订《山东现代学院西院墙南段拆除重建合同》，拆除重建地点：学院西院墙南段墙；合同金额：78万元；合同约定施工内容：拆除原有院墙并外运，每4米设构造柱，下设地圈梁，两面水泥砂浆挂面，院墙内外绿化恢复，垃圾外运。双方未签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。

施工期间，山东现代学院总务处安排了专人对现场施工进行监督管理，工人进出学院，由学院安全管理处对施工人员进行核查。

二、事故发生经过及有关情况

（一）事故经过

济南昂岳机械设备有限公司拿到合同后，李德建联系了万传伟，万传伟又联系了许光利等10几个同村打零工人员，商议好每日工酬后，由许光利带队施工。

2022年12月3日上午7时左右，万传伟开车将许光利等10几人送到山东现代学院施工，李德建在现场等候，由于天气较冷，将近9时组织施工，工人自南向北排成一排开展砌墙作业，许光利在最北侧，山东现代学院总务处职工王宁在现场监督。上午10时左右，墙体已砌至约3.3米左右时，王宁认为墙体有些倾斜，告知李德建，李德建看过后，未发现问题，许光利等人也未理会，继续施工。之后，李德建回到工地临时板房。10时35分左右，墙体北侧有所倾斜，这时许光利在1.7米高的架子上，伸手去扶，结果墙体自北侧开始坍塌，许光利随墙体摔下，头部撞击砖块。事发后，李德建组织现场施工人员救援，与万传伟开车将许光利送往章丘区人民医院进行抢救，11时42分左右，经医院抢救无效死亡。12时左右，万传伟联系了许光利家属，按照家属要求，同时拨打了110报警；13时40分左右，山东现代学院安全管理处负责人得知伤者死亡后，上报了属地相关部门。12月6日，李德建通过万传伟及许光利所在村委会出面与死者家属达成赔偿协议，赔偿金额85万元，事故得到妥善处置。

（二）事故损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

（三）警示教育开展情况

2022年12月13日，区安委会办公室组织召开了“12·3”一般坍塌事故安全生产警示教育视频会，通过视频连线方式组织发展保障部、发展安全部、党群工作部、建设管理部、公安分局、各街道办事处相关负责同志以及辖区重点企业主要负责人参加了事故警示教育，集中观看了坍塌事故警示教育片，通报了“12·3”一般坍塌事故情况，传达了市安委会办公室《关于进一步做好岁末年初安全生产工作的通知》。

（四）“四位一体”工作开展情况

事故调查组按照《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求开展了相关调查，暂未发现行业监管部门、属地管理部门相关人员在安全生产、干部作风、廉政建设、涉黑涉恶等方面存在问题。但，山东现代学院作为省属民营高校存在安全生产管理不深不细、基建维修项目管理流于形式、安全生产工作落实不到位的问题。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

现场施工负责人未按照规范要求组织施工，根据国家标准《砌体结构工程施工质量验收规范》（GB50203-2021）第3.0.19“正常施工条件下，砖砌体、小砌块砌体每日砌筑高度宜控制在1.5米或一步脚手架高度内”，当日砖砌体砌筑高度达到3.3米左右，砌筑高度严重超高，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.济南昂岳机械设备有限公司及其负责人，未对临时雇佣人员进行安全生产教育培训，施工人员缺乏安全防范意识和应急处置经验；未组织对施工现场开展安全风险分析和隐患排查治理，事发当天，济南市东北风3-4级，最高气温5℃，最低气温-3℃，现场施工未充分考虑风力和低温等不利因素影响，未采取保温养护措施以及防跌落、防砸伤等有效安全防范措施。

2.山东现代学院及相关负责人，招标过程中对承包单位安全生产条件审查不严，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，合同中亦未明确各自安全生产管理职责，安全生产管理不深不细、基建维修项目管理流于形式、安全生产工作落实不到位。

（三）事故性质

经事故调查组认定，高新区“12·3”济南昂岳机械设备有限公司一般坍塌事故是一起由于违规施工导致的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人及责任单位处理建议

（一）建议免于责任追究人员

许光利，现场施工负责人，男，52岁，汉族，济南章丘人，未按规范标准组织施工，当日砌墙严重超高，且当墙体发生倾斜后，缺乏风险防范意识和应急处置经验，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）对有关事故责任单位的处理建议

1.济南昂岳机械设备有限公司，未对施工人员进行安全生产教育培训，未开展事故隐患排查，未及时采取有效安全防范措施，对事故发生负有管理责任。上述行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由区应急管理部门对该公司处70万元罚款。

2.山东现代学院，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，合同中亦未明确各自安全生产管理职责，对承包单位安全管理不到位。上述行为违反了《安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由区应急管理部门对该学院处2万元罚款。

（三）对有关事故责任人员的处理建议

1.李德建，济南昂岳机械设备有限公司法定代表人、主要负责人，男，中共党员，52岁，汉族，济南章丘人，未依法履行主要负责人的安全生产管理职责，未组织安全生产教育培训，未开展风险分级管控和隐患排查治理，对事故发生负有领导责任。上述行为违反了《安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由区应急管理部门对李德建处上一年年收入百分之四十（计19112.00元）的罚款。

2.仲光强，山东现代学院院长助理、分管安全负责人，男，中共党员, 41岁，汉族，江苏赣榆人，对学院安全生产管理不深不细、安全生产工作落实不到位负有领导责任。建议由山东现代学院按照学院有关规定给予相应处理，处理情况书面报高新区管委会及上级行业主管部门备案。

3.陈金花，山东现代学院总务处负责人，女，中共党员,45岁，汉族，济南历城人，对施工单位安全生产条件把关不严，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，对基建维修项目管理流于形式负有管理责任。上述行为违反了《安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由区应急管理部门对其处5000.00元罚款。

4.王宁，山东现代学院总务处工作人员，男，37岁，汉族，济南历城人，负责施工现场监督，缺乏建筑施工管理经验，现场发现问题后，仅提示，未采取有效措施予以制止，对事故发生负有监管责任。建议山东现代学院按照学院有关规定给予相应处理，处理情况书面报高新区管委会及上级行业主管部门备案。

以上人员是中共党员的，建议由区纪检监察工委机关移交其所在单位党组织及时给予相应的党纪处分。

五、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，切实践行“人民至上、生命至上”安全理念，有效防范和坚决遏制类似事故。提出如下整改措施和建议：

（一）持续推进安全生产专项整治和风险隐患排查。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深入开展各行业领域安全生产隐患排查和集中整治，切实加大执法检查力度，严格开展执法检查，集中整治一批事故隐患，打击一批突出非法违法行为，整顿一批严重违规违章企业，取缔一批非法违法企业，严厉惩处一批非法违法责任人，有效防范有较大社会影响的安全事故，实现安全生产治理能力、本质安全水平新提升，确保高新区安全生产形势稳定好转。

（二）深刻汲取事故教训，在校园基建领域开展警示教育和全面整顿。组织住建、教育等有关行业部门单位召开安全生产警示教育会议，对全区的学校基建项目进行大排查大整治活动。开展安全专项检查活动，加大执法检查力度，督促企业限期整改安全隐患，对违法行为发现一起查处一起，绝不姑息，实现建筑市场的规范有序发展。

（三）强化基建维修工程各参建单位主体责任落实。建设单位要落实安全管理制度，签订安全生产管理协议，明确双方责任义务，安排专业技术人员监督，严防事故发生；施工单位要加强员工安全管理和教育培训，严禁临时雇佣人员未经培训上岗作业，建立完善各项管理制度，强化作业现场管理，确保参建双方安全生产主体责任落实到位。

高新区“12·3”济南昂岳机械设备

有限公司一般坍塌事故调查组

2023年3月13日

济南高新区“12·3”济南昂岳机械设备有限公司一般坍塌事故调查报告.pdf

编辑： 杨帅