2019年12月5日下午3:30左右，山东东华世嘉建筑装饰工程有限公司在济南烟草物流有限公司储配仓库防雨棚更换项目拆除施工时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡1人受伤，直接经济损失约140万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，12月9日，高新区管委会成立了由应急管理局牵头的济南高新区“12.5”济南烟草物流有限公司一般高处坠落事故调查组（以下简称“调查组”），调查组由区应急管理局、区自然资源与规划建设管理局、区公安分局、区市场监管局、区纪工委监工委机关、区总工会、舜华路街道办事处等单位组成，邀请区检察院派员参加，并聘请安全生产专家参与事故调查处理。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，先后勘验了事故现场，对有关人员进行了调查、询问、取证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置情况，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位及有关责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位及项目概况

1、济南烟草物流有限公司（以下简称“烟草物流公司”）：成立于2013年，统一社会信用代码：91370100069045960A，住所：济南市高新区工业南路42-1号，法定代表人：宋洪润，注册资本：490万元，经营范围：普通货运，物流服务；预包装食品的批发兼零售；三类汽车维修；日用杂品、五金产品批发兼零售；仓储服务；汽车租赁。主要负责全市卷烟的仓储、分拣和配送任务。目前在职职工232人，设有综合部、财务部、储配部、送货部、安保部。专兼职安全管理人员8人，其中安全分管负责人1名，安全工程师1名，安保部主任1名，安全管理员1名，兼职安全员4名。该公司为安全生产标准化二级达标单位。

2、山东东华世嘉建筑装饰工程有限公司（以下简称“东华世嘉公司”）：成立于2013年1月27日，统一社会信用代码：91370102746568487D，法定代表人：朱配五，注册地址：济南市历下区东关大街5号中泰大厦5层505室，经营范围：建筑工程、建筑机电安装工程、建筑装修装饰工程、园林绿化工程、市政公用工程、钢结构工程、建筑幕墙工程等，具有建筑企业资质证书(证书编号：D237060260，有效期：至2024年4月9日)，安全生产许可证（编号（鲁）JZ安许证字[2014]011464-01,许可范围：建筑施工，有效期：2017年9月13日-2020年9月12日）。公司现有员工46人，其中安全管理人员12人。公司为股份公司，法定代表人朱配五，占公司股份10％，但不参与公司经营；公司总经理王浩，占公司股份90％，为公司实际控制人，由其负责全公司事务。

3、项目概况：烟草物流公司通过公开招标方式，于2019年9月30日和中标单位东华世嘉公司签定了《济南烟草物流有限公司储配仓库防雨棚更换项目合同》，合同中指派闫蓬公为甲方烟草物流公司驻工地代表负责合同履行，刘丽丽为乙方东华世嘉公司驻工地代表负责合同履行。明确了双方各自的安全生产管理职责和相关责任，合同约定由于乙方在施工过程中违反有关安全操作规程，导致发生安全事故，乙方承担由此产生的一切经济损失，乙方应服从甲方安全管理人员的督导、检查和管理，及时消除安全生产隐患。

二、事故发生经过及事故救援情况

12月4日，东华世嘉公司有关管理人员进厂查看项目现场，烟草物流公司向其进行了安全技术交底。

12月5日，东华世嘉公司6人施工队伍进厂开始施工，上午实施剔除墙胶作业结束，下午汽车吊来施工现场吊装拆除防雨棚横梁。施工人员邢某某和苏某，在防雨棚下方打开缺口后，爬到高度约为4.5米的防雨棚上，将汽车吊吊装带挂住防雨棚横梁，采用气割拆除吊装点螺栓。15:30左右，拆除到第三片阳光瓦（透明瓦）时，邢某某不慎踩破防雨棚，侧身摔下，胳膊和腿着地，安全帽摔裂。苏某立刻拨打了120电话，并通知了烟草物流公司，烟草物流公司要求东华世嘉公司立即停止施工、切断电源、保护现场。120急救车来后，将邢业灿送往市中心医院。随后，由于无法进行后续施工，苏某为让汽车吊撤离施工现场，自己上到防雨棚上面解除汽车吊吊装带，不慎从防雨棚上踩破阳光瓦掉下，后背和头着地，安全帽摔裂，两人坠落时间相隔不到10分钟。汽车吊司机李某某拨打了120电话，120急救车将苏某送往市中心医院。

12月6日，苏某在市中心医院经抢救无效死亡，邢某某经诊断为骨盆、手臂受伤；当日下午，烟草物流公司向区应急管理局书面报告了事故发生情况。

12月12日，东华世嘉公司、张某某和死者苏某亲属签定了工亡赔偿协议书。邢某某于2020年1月7日出院回家。

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

现场操作人员安全意识淡薄，违反《施工组织设计》中施工人员行为规范和现场安全管理要求，在没有系挂安全带的情况下进行防雨棚拆除作业。苏振、邢业灿违章操作是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

东华世嘉公司，落实安全生产主体责任不力，安全生产责任制落实不到位，安全管理混乱。对特殊作业安全管理不到位，施工人员未按要求持有登高作业证。安全教育培训制度未落实，施工人员违章登高作业。未能教育和严格督促从业人员执行有关安全生产规章制度和安全操作规程。

烟草物流公司，对项目承包单位安全管理不到位，风险分级管控与隐患排查治理措施落实不力，对防雨棚更换项目登高作业安全认识不足，对现场安全管理人员发现的违章作业制止和纠正不力。

（三）事故性质

经过调查分析，事故调查组认为：该事故是由于从业人员违章操作，东华世嘉公司和烟草物流公司及有关人员安全责任落实不到位，导致的一起一般高处坠落生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安生事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省安全生产条例》等法律法规规定，对事故单位和有关责任人员的处理如下：

1、苏某：东华世嘉公司临时雇佣人员，安全生产意识薄弱，违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。

2、邢某某：东华世嘉公司临时雇佣人员，安全生产意识薄弱，违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中受伤，尚需进一步休养治疗，待完成工伤认定后，建议由其公司按相关规定处理，处理结果报高新区应急管理局备案。

3、王某：东华世嘉公司总经理、主要负责人。未依法认真履行本单位主要负责人安全生产工作职责，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不力；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由高新区应急管理局对其处以上一年年收入30％的罚款。

4、张某某：东华世嘉公司临时雇佣人员、防雨棚更换项目现场指挥和技术员，负责现场安全管理。从事建筑装饰企业，无安全管理资格证书，防雨棚更换项目构筑物拆除等危险作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款第二款之规定，对事故发生负有管理责任。建议由东华世嘉公司根据企业内部管理规定，给予严肃处理，处理结果报高新区应急管理局备案。

5、许某：东华世嘉公司副经理、安全生产管理人员，负责防雨棚更换项目安全管理。从事建筑装饰企业，无安全管理资格证书，防雨棚更换项目构筑物拆除等危险作业，未组织本单位安全生产教育培训，未如实记录安全生产教育培训情况，现场安全检查和监督不到位，制止和纠正违反操作规程行为不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项第六项、第二十四条第一款第二款和《山东省安全生产条例》第二十四条之规定，对事故发生负有管理责任。建议由东华世嘉公司根据企业内部管理规定，给予严肃处理，处理结果报高新区应急管理局备案。

6、陈某某：东华世嘉公司专职安全生产管理人员，负责防雨棚更换项目现场安全管理。对防雨棚更换项目，未组织本单位安全生产教育培训，未如实记录安全生产教育培训情况，现场安全检查和监督不到位，制止和纠正违反操作规程行为不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第六项之规定，对事故发生负有管理责任。建议由东华世嘉公司根据企业内部管理规定，给予严肃处理，处理结果报高新区应急管理局备案。

7、张某某：烟草物流公司安保部主任、安全生产管理人员，中共党员。防雨棚更换项目构筑物拆除等危险作业现场监督不力，只采用巡查检查方式，未指定安全生产管理人员进行现场监督，制止和纠正违反操作规程行为不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项、《山东省安全生产条例》第二十四条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项之规定，对事故发生负有重要领导责任。建议由烟草物流公司根据企业内部管理规定给予严肃处理，处理结果报高新区应急管理局备案；建议由高新区纪工委移交其所在单位党组织进行处理，处理结果报高新区应急管理局备案。

8、李某：烟草物流公司安保部安全工程师、安全生产管理人员，中共党员。防雨棚更换项目构筑物拆除等危险作业现场监督不力，只采用巡查检查方式，未指定安全生产管理人员进行现场监督，制止和纠正违反操作规程行为不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项、《山东省安全生产条例》第二十四条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项之规定，对事故发生负有重要领导责任。建议由烟草物流公司根据企业内部管理规定给予严肃处理，处理结果报高新区应急管理局备案；建议由高新区纪工委移交其所在单位党组织进行处理，处理结果报高新区应急管理局备案。

9、山东东华世嘉建筑装饰工程有限公司：企业安全生产责任制落实不力，安全管理混乱，安全责任不明确，主体责任落实不到位，安全管理层层衰减，施工方案、合同约定、安全协议、规章制度流于形式。对防雨棚更换项目，安全教育培训制度不落实，现场安全检查和监督不力，现场安全生产管理人员未经由主管的负有安全生产监督职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，持证的安全生产管理人员不盯现场。从事登高拆除作业人员未考取高处作业操作证。未能采取有效的技术、管理措施，及时消除事故隐患；未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员违反操作规程行为制止和纠正不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款第二款、第二十五条、第二十七条、第三十八条、第四十一条、第四十三条和《山东省安全生产条例》第二十四条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，结合《山东省安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议由高新区应急管理局对其处30万元人民币的罚款。

10、济南烟草物流有限公司：对防雨棚更换项目承包单位东华世嘉公司的安全生产统一协调、管理工作不力，管控措施不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议由高新区应急管理局对其处4.5万元人民币的罚款。

五、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，加强安全生产管理，全面贯彻“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，保障人民群众生命和财产安全。针对事故暴露出的违章作业问题，提出以下防范措施和建议：

1、济南烟草物流有限公司：公司主要负责人和安全生产管理人员要认真吸取事故教训，深化风险分级管控与隐患排查治理体系建设，严格项目承包单位及其施工人员安全管理。严格施工单位高危作业人员证照审核，对施工人员要进行严格的入厂安全教育培训，培训不合格不得施工作业。要严格审查承包单位的施工方案和安全防护措施，详细告知施工中的安全风险种类、安全措施，强化施工现场和过程监督，安排具备监督能力的持证人员负责作业全过程的现场监督。要加强对构筑物拆除登高、动火等各类高危作业的安全检查和监督，要及时制止和纠正违章作业，及时消除生产安全事故隐患。

2、山东东华世嘉建筑装饰工程有限公司：要全面落实安全生产责任制和安全生产规章制度，做到责任到人，克服管理混乱局面，对存在的突出问题要进行全面整改。要加强企业安全生产管理，强化安全风险意识，认真开展风险隐患排查治理，切实落实安全生产主体责任。要加强从业人员安全教育培训，尤其是临时雇佣人员，未经培训合格的员工一律不得上岗，切实提高从业人员安全意识、守法意识、职业技能和反“三违”的自觉性。要加强施工作业现场安全检查监督，特种作业人员要持证上岗，构筑物拆除登高、动火等高危作业要落实作业票许可制度，对违章作业人员要及时进行制止和纠正，并按公司规章制度给予其相应的处罚，坚决杜绝违章作业，确保生产安全，严防此类事故再次发生。

编辑： 应急局