| 济南市医疗保障经办政务服务事项清单 | ||||||||
| 主项 | 子项序号 | 子项 | 办理材料 | 办理 时限 | 办理环节 | 办理方式 | 备注 | 设定依据 |
一、基本医疗保险参保和变更登记 | 1 | 单位参保登记 | 1.统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件 2.《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章） | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 现场办理 网上办理 | 1.有条件的地区可通过查询市场监管部门“五证合一”数据获取信息并即时办结； 2.参保登记含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关内容。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第五十七条、第五十八条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第三条、第四条 |
| 2 | 职工参保登记 | 1.在职职工： ①《职工基本医疗保险参保登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章） 2.灵活就业人员： ①有效身份证件 ②《职工基本医疗保险参保登记表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 现场办理 网上办理 | 1.特殊人群还需提供：①港澳台人员参加在职职工医保的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明；②外国人参加在职职工医保的,需提供外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证；③出国定居的,需提供护照或永久居留证；④在职转退休的，需提供退休审批材料。 2.有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等（下同）。 3.委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及委托人授权委托书（下同）。 | ||
| 3 | 城乡居民参保登记 | 1.有效身份证件 2.《城乡居民基本医疗保险参保登记表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 现场办理 网上办理 | 1.特殊人群还需提供：①港澳台人员参加居民医保的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证；②外国人参加居民医保的,需提供外国人永久居留证。 2.有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第二十五条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条 3.《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通 知》（人社部发〔2012〕53号） | |
| 4 | 单位参保信息变更登记 | 《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章） | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 现场办理 网上办理 | 变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料 | 1.《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第八条、第五十七条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第九条 | |
| 5 | 职工参保信息变更登记 | 1.身份证(或爱山东app申领的电子证照) 2.《变更参保人员姓名、身份证号码审核表》（关键信息变更加盖单位公章） | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 现场办理 网上办理 | 变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料 | ||
| 6 | 城乡居民参保信息变更登记 | 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 现场办理 网上办理 | |||
| 二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取 | 7 | 参保单位参保信息查询 | 单位有效证明文件 | 即时办结 | 申请—受理—办结 | 现场办理 网上办理 | 单位有效证明文件可包括：统一社会信用代码证书或介绍信 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十六条 |
| 8 | 参保人员参保信息查询 | 有效身份证件(或爱山东app申领的电子证照) | 即时办结 | 申请—受理—办结 | 现场办理 网上办理 | |||
| 9 | 参保人员个人账户一次性支取 | 1.死亡结清业务所需材料：①死亡证明复印件；②法定继承人（或指定受益人）居民身份证（或爱山东APP申领的电子身份证）；如代办提供代办人的居民身份证（或爱山东APP申领的电子身份证）及法定继承人（或指定受益人）居民身份证复印件；③法定继承人（或指定受益人）与死亡人员关系证明；④《济南市职工医疗保险个人账户一次性支取申请表》。 2、出国结清业务所需材料：①养老保险结清证明；②公安部门的户籍注销证明；③国外身份证件或护照复印件；④《济南市职工医疗保险个人账户一次性支取申请表》。 | 即时办结 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 现场办理 网上办理 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第十四条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第七条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第五条、第六条 | ||
| 三、基本医疗保险关系转移接续 | 10 | 出具《参保凭证》 | 有效身份证件(或爱山东app申领的电子证照) | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 现场办理 网上办理 | 1.由转出地经办机构受理； 2.有条件的地区可采用网络、APP等办理电子《参保凭证》。 | 基本医疗保险关系转移接续暂行办法（医保办发【2021】43号） |
| 11 | 转移接续手续办理 | 1.有效身份证件(或爱山东app申领的电子证照) 2.《参保凭证》（含电子《参保凭证》） 3.《基本医疗保险关系转移接续申请表》 | 跨省转移接续不超过15个工作日 省内转移接续不超过9个工作日 | 申请—受理—审核—办结 | 现场办理 网上办理 | 1.由转入地经办机构受理并负责办结。 2.转入地经办机构应在受理后生成并发出《联系函》。 3.转出地经办机构收到《联系函》生成、发出《信息表》并划转资金。 4.转入地经办机构收到《信息表》和转移资金后应即时办结。 5.有条件的可通过平台、网络、APP等方式进行信息传递。 | ||
| 四、基本医疗保险参保人员异地就医备案 | 12 | 异地长期居住人员备案 | 居住证、居住证办理回执单或其他异地居住证明材料；或个人承诺书 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 现场办理 网上办理 | 1.可采用网络、APP等“不见面”备案； 2.办理更改、暂停、恢复和终止的提供有效身份证件号码和异地备案注销表。 | 1.《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号） 2.《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发 〔2019〕33号 ) 3.《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号） |
| 13 | 临时外出就医人员备案 | 无 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 现场办理 网上办理 | |||
| 五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 | 14 | 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 | 申请病种的相关病历、检查化验报告。原则上凡可提供二级及以上协议定点医疗机构近3个月的病历、检查、化验结果的，不再重复诊断、检查、化验。 | 不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—办结 | 现场办理 网上办理 | 1.已将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，可由定点医疗机构“一站式”受理，符合条件的参保人可直接在医疗机构申请办理。 2.无法直接在医院办理的，参保人可通过就近的医保工作站、便民服务中心（党群服务中心）、支付宝“济南医保”小程序、网上申报系统申请。 3.大学生申办门诊慢性病的直接由市医保经办机构审核办理。 | 关于印发《济南市职工基本医疗保险实施细则》的通知（济医保发〔2019〕18号） |
| 六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销 | 15 | 门诊费用报销 | 1.医院收费有效票据 2.费用明细清单 3.病历及检查化验单（如存在限制用药） 4.属于意外伤害情形的，提供病历及第三方赔付材料（或个人书面承诺书） | 不超过9个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 现场办理 网上预审 | 1.意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书。 2.急诊可要求提供急诊诊断材料。 | 1.关于印发《济南市职工基本医疗保险实施细则》的通知（济医保发〔2019〕18号） 2.关于印发《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知(济医保发〔2019〕19号) |
| 16 | 住院费用报销 | 1.医院收费有效票据 2.费用清单 3.出院记录（诊断材料） 4.属于意外伤害情形的，须提供病历复印件、第三方赔付材料（或个人书面承诺书） | 不超过9个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 现场办理 | |||
| 七、生育保险待遇核准支付 | 17 | 产前检查费支付 | 产前检查费支付申办材料： ①医疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工提供个人承诺书1份； ②参保男职工无工作配偶生育的，须提供无工作个人承诺书1份。 | 不超过10个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 现场办理 网上预审 | 1.办理该场景内四项业务合并支付的，一次性提供一套完整材料即可，无需重复提交材料。 2.符合住院联网结算条件的，出院时就可直接结算医疗费，经办机构与生育职工“不见面”就可以网上审核生育津贴，职工无需提供材料。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条 2.关于印发《济南市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》的通知（济医保发【2019】22号 3.《关于调整企业职工生育保险部分政策的通知》（济医保发【2020】21号） 4.《关于职工生育保险待遇申领有关问题的通知》（济医险字【2002】9号） 5.《关于职工生育保险有关问题的通知》（济劳社险字【2001】13号） 6.《济南市城镇企业职工生育保险生育并发症诊疗项目支付范围》（济劳社险字【2000】第36号） |
| 18 | 生育医疗费支付 | 生育医疗费支付申办材料： ①医院收费电子票据（电子版）； ②出院记录（诊断材料），费用明细清单，对涉及生育并发症等难以界定情形提供住院病历； ③医疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工提供个人承诺书1份； ④参保男职工无工作配偶生育的，须提供无工作个人承诺书1份。 | 不超过10个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 现场办理 网上预审 | |||
| 19 | 计划生育医疗费支付 | 计划生育医疗费支付申办材料： ①医院收费电子票据（电子版）； ②出院记录（诊断材料），门诊病历； ③符合计划生育政策个人承诺书。 | 不超过10个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 现场办理 网上预审 | |||
| 20 | 生育津贴支付 | 生育津贴支付申办材料： ①医疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工提供个人承诺书1份； ②出院记录（诊断材料）。 | 不超过10个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 现场办理 网上预审 | |||
| 八、医药机构申请定点协议管理 | 21 | 医疗机构申请定点协议管理 | 1.《济南市基本医疗保险门诊医疗机构定点申请表》或《济南市基本医疗保险住院医疗机构定点申请表》1 份； 2.医疗机构执业许可证副本（全本）或军队医疗机构为民服务许可证、经营场所房产证明或租赁协议、注册在本机构的执业医师注册证、护士注册证及卫生技术人员资格证书复印件； 3.《医疗机构从业人员名册》，本单位《社会保险个人权益记录单》，《医疗仪器设备清单》，信息管理系统截图（包括HIS系统截图、电子病历系统截图、药械进销存系统截图, 截图须体现本单位名称）； 4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本； 5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。 | 随时受理、集中办理、限时办结，办理时限不超过3个月。 | 申请-评估-公示结果-协议签订 | 现场办理 | 1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、 2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号） | |
| 22 | 零售药店申请定点协议管理 | 1.《济南市基本医疗保险零售药店定点申请表》1份； 2.药品经营许可证副本、营业执照副本和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证、经营场所的房产证明或租赁协议、《执业药师注册证》、从业人员劳动合同复印件，《零售药店从业人员名册》，本单位《社会保险个人权益记录单》，药品进销存计算机管理系统截图(须体现本门店名称)及复印件1份； 3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本； 4.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。 | 随时受理、集中办理、限时办结，办理时限不超过3个月。 | 申请-评估-公示结果-协议签订 | 现场办理 | |||
| 九、定点医药机构费用结算 | 23 | 基本医疗保险定点医疗机构费用结算 | 基本医疗保险定点医疗机构医保费用申报表； 个人账户金结算无需定点医疗机构提出申请，每月初第一个工作日由工作人员进行结算。 | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 现场办理 网上办理 | 1.济南市人民政府令 第252号 2.关于试行济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用结算办法的通知（济社保发[2014]17号） 3.关于调整城镇职工基本医疗保险定点医疗机构门诊规定病种医疗费用结算办法的通知（济社保发〔2012〕13号） 4.关于印发《济南市职工基本医疗保险实施细则》的通知（济医保发〔2019〕18号） 5.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条 | |
| 24 | 基本医疗保险定点零售药店费用结算 | 个人账户金结算无需定点医疗机构提出申请，每月初第一个工作日由工作人员进行结算。 | 不超过30个工作日 | 受理—审核—拨付—办结 | 现场办理 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条 | ||
| 十、参保地就医持卡联网结算 | 25 | 参保地就医持卡联网结算 | 医保电子凭证或社保卡 | 即时办结 | 申请—受理—办结 | 现场办理 网上办理 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第36号）第二十九条 | |
| 十一、长期护理保险业务 | 26 | 长期护理保险待遇申请 | 1.身份证正反面复印件； 2.完整住院病历复印件/有效的诊断证明； 3.《济南市长期护理保险申请表》。 | 接收定点服务机构提交的申报材料后15个工作日内。 | 申请—受理—评审—办结 | 现场办理 网上办理 | 1.参保人（或家属）携带身份证正反面复印件、完整住院病历复印件/有效的诊断证明和《济南市长期护理保险申请表》,自愿选择一家定点服务机构提出申请（申请家护服务的参保人，可以通过微信小程序“济南长护险”提出申请）。 2.定点服务机构会安排医护人员上门初评。 3.初评通过后，经办机构上门复评，复评通过后即可按规定享受长期护理保险待遇。 | 1.《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》（济人社发〔2016〕45号） 2.《济南市长期医疗护理保险实施办法》（济人社发〔2018〕127号） 3.《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》（济医保发〔2021〕3 号） |
| 27 | 协议定点服务机构费用结算 | 《济南市长期护理保险费用申报表》 | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 现场办理 | 1.《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》（济人社发〔2016〕45号） 2.《济南市长期医疗护理保险实施办法》（济人社发〔2018〕127号） 3.《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》（济医保发〔2021〕3 号） | ||
| 说明：事项编码按照C0109.1-2018 《国家政务服务平台 政务服务事项基本目录及实施清单 第1部分：编码要求》进行编码。 | ||||||||
编辑： 何燕