一、基本情况
（一）基金收支情况。全区医保基金整体运行稳健，2024年基金收入30.81亿元，其中职工医保基金收入29.4亿元，占比95.42%；居民医保基金收入1.41亿元，占比4.58%。全年基金支出9.53亿元，其中职工医保支出8.36亿元，占比87.75%；居民医保支出1.17亿元，占比12.25%。
（二）人员参保情况。全区基本医保参保61.18万人，其中职工医保参保43.68万人，占比71.4%；居民医保参保17.5万人，占比28.6%。基本医保参保人数持续增加，较去年同期增加2.1万人，已达我区常住人口的1.4倍，在我区就业生活人数持续增长，活力之区优势日益显现。
（三）医药机构情况。全区共有定点医药机构271家，其中定点医疗机构97家，占比35.8%；定点零售药店174家，占比64.2%。定点医疗机构方面，共有2家二级医院、3家一级医院、6家社区卫生中心、22家社区卫生服务站、2家综合门诊部、62家诊所。定点医药机构数量持续增加，医药服务供给日趋丰富，群众看病就医更加便捷。
二、重点工作进展
（一）完善多层次保障体系。扩大参保覆盖面，在全市率先完成2024年参保扩面任务，任务完成率258.03%。抓实困难群体救助，为5363人资助参保214.2万元，为10019人次困难群体一站式结算医疗救助金211.31万元。推进失能人员长护服务，累计为1199名失能人员支付待遇1373万元，有效减轻失能家庭经济负担和照护压力。
（二）增效医药服务供给。集采全流程数字化管理，5家公立医疗机构纳入招采子系统管理，累计落地16批次772种集采药品、8批次30类医用耗材。深入开展集采药品进基层，231家医药机构参加药品集采，194家执行零加成，占比达83.98%。提升群众看病就医便捷度，医保码应用连续15个月保持全市第一，32家医疗机构实现刷脸支付，我区推动智慧医保建设工作在山东新闻联播宣传推广。
（三）发力医保基金监管。建立常态化监管机制，承接省、市医保基金监管集中宣传月启动活动，发布全市首个区级违规使用医保基金问题清单，挽回基金损失1311万元，较2023年增长806%。全面覆盖智能监控，实现机构端事前提醒，智能监控系统应用率达100%。规范审核流程，拒付费用279.71万元，较2023年增长215%。
（四）提升经办服务能力。创新服务模式，推进“视频办”“邮箱办”服务，线上办件量占比已达六成。狠抓能力提升，经办窗口在全市行风建设评价中连续三个季度获得第一名，顺利通过全省医保经办服务“揭榜挂帅”项目验收，相关业务人员荣获全省十佳“优秀医保明白人”称号。拓展为企服务，在浪潮、华熙2家企业建立医保工作站，实现职工不出厂区享受10余项医保服务。
三、工作打算
（一）在服务大局上“添动力”。围绕“高活力品质生活区”建设，发挥医保基金战略购买作用，推进医药机构加速发展，引导群众基层就诊，切实提升基层医疗机构基金吸附能力。围绕生物医药产业发展，落实“医保顾问”制度，推进更多创新药品、医疗项目纳入医保目录。推进医保、医疗、医药“三医”协同发展，用医保作为助力优化营商环境，促进园区医药企业发展。
（二）在收支运行上“下功夫”。强化基金运行分析，按季度分析基金运行情况，编制基金运行分析报告。巩固参保扩面成效，发挥智能参保管理系统作用，精准识别未参保人员，协同街道办事处“一人一档”开展动员。严格执行“收支两条线”，认真做好医保基金专户管理、专账核算，职权明晰、监督制衡。
（三）在经办服务上“提水平”。完善规范化的服务体系，提升三级医保服务质效，建设5家医保工作站标杆。创新智慧化的服务模式，推进“网办、掌办”“视频办”“邮箱办”功能应用。落实常态化的集采机制，强化集采全流程管理，扎实做好结余留用和直接结算工作，提升集采药品进基层工作质效。
（四）在监管执法上“瞪起眼”。按照中央纪委国家监委开展医保基金管理专项整治部署，健全监管体系，完善协议处理、行政处罚工作流程，落实医保支付资格赋分管理，压实机构、医师主体责任。强化智能监控，推进智能监管系统全面应用，用好大数据筛查技术手段，实现精准识别。提升打击力度，开展日常检查、专项检查、联合稽核、交叉检查，实现基金监管全覆盖，强化部门联动和线索移送，切实维护医保基金安全。
编辑： 董光耀