关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知
发布日期: 2020-01-07 10:36 字体:【 信息来源: 高新区社会事业局
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关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知

 

济医保发〔2019〕21号

 

各区县医疗保障局,济南高新区社会事务局,南部山区组织人事局,先行区社会事业部,莱芜高新区社会事务管理局:

为完善我市基本医疗保障体系,根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》,我局制定了《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

济南市医疗保障局

2019年12月28日

(此件主动公开)

 

济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法

 

第一条  为完善居民基本医疗保险制度,减轻参保人门诊医疗费用负担,提高参保人医疗保障水平,根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本市居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。

第三条  居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。

第四条  市医疗保障行政部门主管我市居民基本医疗保险普通门诊统筹工作,医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

第五条  将《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品纳入普通门诊统筹支付范围。一般诊疗费和基本的诊疗项目(详见附表)按规定纳入普通门诊统筹支付范围。

第六条  居民基本医疗保险普通门诊统筹基金筹资标准为每人每年60元,资金从居民基本医疗保险基金中列支,单独核算,参保人个人不缴费。

第七条  在一个医疗年度内,参保人普通门诊就医发生的医疗费用,普通门诊统筹基金支付费用(不包括个人负担部分)累计计算,大学生最高支付限额500元,少年儿童和成年居民最高支付限额400元。

第八条  居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。普通门诊统筹待遇不设起付标准,参保人一个医疗年度内发生的支付范围内的普通门诊医疗费用,大学生由普通门诊统筹基金负担65%,个人负担35%,其他参保人由普通门诊统筹基金负担50%,个人负担50%。

第九条  从治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片)、治疗糖尿病的基本药物(二甲双胍片)、治疗冠心病的基本药物(硝酸异山梨酯片)中各确定一品规,向签约普通门诊统筹的参保人免费提供。一个医疗年度内,免费药物金额累计不超过80元,超过部分按照普通门诊统筹规定予以报销。

第十条  居民基本医疗保险普通门诊统筹实行定点管理。具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的普通门诊统筹医疗服务工作。

少年儿童和成年居民可自愿选择一家基本医疗保险定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点,并持本人社会保障卡、医保凭证等有效证件到选择的定点医疗机构备案,自备案之日起享受对应年度的普通门诊统筹待遇。选择乡镇卫生院的,该乡镇卫生院及其下属的所有村卫生室皆为其普通门诊统筹定点。

第十一条  普通门诊统筹定点医疗机构确定后,原则上在一个医疗年度内不得变更。下一医疗年度不变更定点的,不需再次备案;需要变更的,应于每年9月1日至12月31日携带本人社会保障卡、医保凭证等有效证件直接到新选择的普通门诊统筹定点医疗机构办理备案变更手续。

未成年人由其监护人代为选择或变更普通门诊统筹定点医疗机构。

第十二条  参保人凭本人社会保障卡、医保凭证等有效证件到普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医,只结算个人应负担的费用。

第十三条  参保大学生于寒暑假、实习、法定节假日及休学期间发生的门急诊医疗费用和经本校批准转诊的普通门诊医疗费用先由个人全额垫付,回校后将医院收费有效票据、费用清单、门诊病历等现金报销材料交至校医院办理报销手续。

第十四条  参保人的门诊慢性病治疗费用、高血压糖尿病门诊用药保障范围以内的费用、大学生和少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊费用,不在居民基本医疗保险普通门诊统筹保障范围。

参保人在非普通门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,普通门诊统筹基金不予支付。参保人在住院或家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用,普通门诊统筹基金不予支付。

第十五条  居民基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用由市、区县医保经办机构与普通门诊统筹定点医疗机构直接结算,采取按人头付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。各村卫生室垫付医疗费用由所属乡镇卫生院结算。

第十六条  大学生普通门诊统筹定点医疗机构的节余资金可用于参保大学生的健康查体、卫生防疫、健康教育、大病救助等支出。

第十七条  普通门诊统筹定点医疗机构不得拒绝参保人选择本单位为普通门诊统筹定点;不得以任何借口推诿、拒绝参保人就医。

第十八条  普通门诊统筹定点医疗机构应设立专门服务窗口,为参保人提供优质高效的服务;在接诊时,应认真核实参保人身份,积极做好参保人的就医服务工作,做到合理检查、合理用药、合理治疗和按规定收费;诊疗结束后,应据实为参保人提供检查治疗的费用明细、结算单。

第十九条  普通门诊统筹定点医疗机构应严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定,认真记录参保人普通门诊就医信息,保证数据准确、规范,及时将患者就医信息录入并上传或上报至医保经办机构。

第二十条  本办法自2020年1月1日起施行。上述政策措施与之前我市有关文件规定不一致的,以本文件为准。今后,如上级调整相关政策,按新调整后的政策执行。

 

附表

济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录

序号

项目名称

1

尿微量白蛋白测定(化学发光法)

2

尿微量白蛋白测定(免疫比浊法)

3

嗜酸性粒细胞直接计数(手工法)

4

乙型肝炎DNA测定(定量)

5

13碳尿素呼气试验

6

16—40层螺旋CT扫描

7

4—10层螺旋CT扫描

8

64层以上螺旋CT扫描

9

B超常规检查

10

O—157大肠埃希菌培养及鉴定(手工法)

11

O—157大肠埃希菌培养及鉴定(仪器法)

12

X线计算机体层(CT)成象

13

X线计算机体层(CT)平扫-螺旋CT256,320排平扫

14

X线摄影--10×12吋

15

X线摄影--11×14吋

16

X线摄影--12×15吋

17

X线摄影--14×14吋

18

X线摄影--14×17吋

19

X线摄影--5×7吋

20

X线摄影--8×10吋

21

X线摄影--曲面体层摄影(颌全景摄影)

22

X线摄影--乳腺钼靶摄片 8×10吋

23

X线摄影--头颅定位测量摄影

24

β2微球蛋白测定(化学发光法)

25

β2微球蛋白测定(免疫比浊法)

26

癌胚抗原测定(CEA)(各种免疫学方法)

27

癌胚抗原测定(CEA)(化学发光法)

28

拔罐疗法

29

拔甲治疗

30

拔牙创面搔刮术

31

白内障针拨术

32

白内障针拨套出术

33

白内障针拨吸出术

34

白细胞分类计数(DC)

35

白细胞计数(WBC)

36

钡灌肠大肠造影

37

鼻部特殊治疗-冷冻治疗

38

鼻内镜检查

39

鼻饲管置管

40

鼻外伤清创缝合术

41

鼻异物取出

42

扁桃体烙法(啄治)治疗

43

冰冻切片检查与诊断

44

丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)(  发光法)

45

波氏法咽鼓管吹张

46

彩色多普勒超声常规检查

47

常规心电图检查(三通道)

48

常规心电图检查(十二通道)

49

常规心电图检查(自动分析)

50

超声计算机图文报告

51

陈旧性骨折手法整复术

52

持续膀胱冲洗

53

出血时间测定(BT)

54

穿刺组织活检检查与诊断

55

纯音听阈测定

56

促甲状腺素受体抗体测定(各种免疫学方法)

57

促甲状腺素受体抗体测定(化学发光法)

58

大关节粘连传统松解术

59

大抢救

60

大清创缝合

61

单、双层螺旋CT扫描

62

导尿

63

低位肛瘘切除术

64

淀粉酶测定(速率法)

65

耵聍冲洗

66

动态心电图

67

动态血压监测

68

耳道异物取出术

69

耳鸣检查

70

耳前瘘管感染切开引流术

71

耳声发射检查

72

耳纤维内镜检查

73

耳针

74

放血疗法

75

非麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗

76

粪便常规

77

锋钩针

78

妇科特殊治疗

79

复杂充填术

80

复杂性小针刀治疗

81

复杂牙拔除术

82

腹部大血管彩色多普勒超声

83

腹腔穿刺术

84

钙测定(比色法)

85

钙测定(干化学法)

86

钙测定(离子选择电极法)

87

干髓术

88

肛管排气

89

肛门指检

90

肛周常见疾病手术治疗

91

割治

92

隔物灸法

93

各种穿刺液常规检查(一般检查)

94

根管充填术

95

根管预备

96

根管长度测量

97

宫颈活检术

98

宫颈扩张术

99

宫颈内口探查术

100

宫颈注射

101

骨髓涂片细胞学检验

102

骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术

103

骨折合并脱位手法整复术

104

骨折畸形愈合手法折骨术

105

骨折夹板外固定术

106

骨折经皮钳夹复位术

107

骨折橇拨复位术

108

骨折手法整复术

109

骨折外固定架固定术

110

鼓膜穿刺术

111

鼓膜贴补

112

关节陈旧性脱位手法整复术

113

关节错缝术

114

关节脱位手法整复术

115

关节粘连传统松解术

116

冠周炎局部治疗

117

灌肠

118

红斑狼疮细胞检查(LEC)

119

红外线乳腺检查

120

红细胞比积测定(HCT)

121

红细胞沉降率测定(手工法 )

122

红细胞沉降率测定(仪器法)

123

红细胞计数(RBC)

124

后鼻孔填塞

125

后穹窿穿刺术

126

环枢关节半脱位推拿治疗

127

混合痔外剥内扎术

128

活化部分凝血活酶时间测定(APTT)

129

活化凝血时间测定(ACT)

130

肌酐测定(化学法)

131

肌酐测定(酶促动力学法)

132

肌肉注射

133

急性腰扭伤推拿治疗

134

急诊监护费

135

甲胎蛋白测定(AFP)(各种免疫学方法)

136

甲胎蛋白测定(AFP)(化学发光法)

137

甲型肝炎抗体测定(Anti-HAV)

138

甲型肝炎抗原测定(HAVAg)(各种免疫学方法)

139

钾测定(干化学法)

140

钾测定(离子选择电极法)

141

钾测定(酶促动力学法)

142

间接鼻咽镜检查

143

间接喉镜检查

144

肩周炎推拿治疗

145

简单充填术

146

腱鞘囊肿挤压术

147

角膜异物剔除术

148

晶体囊截开术

149

颈部血管彩色多普勒超声

150

颈椎病推拿治疗

151

静脉穿刺置管术

152

静脉切开置管术

153

静脉输液

154

静脉注射

155

灸法

156

局部浸润麻醉

157

局部切除组织活检检查与诊断

158

开髓引流术

159

抗核抗体测定(ANA)(定性)

160

抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)(各种免疫学方法)

161

抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)(凝集法)

162

抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)化学发光法

163

抗链球菌溶血素O测定(ASO)(免疫比浊法)

164

抗链球菌溶血素O测定(ASO)(凝集法)

165

口内脓肿切开引流术

166

口腔颌面软组织清创术(小)

167

口腔颌面软组织清创术(中)

168

口腔局部止血

169

口腔内镜检查

170

髋关节脱位手法整复术

171

泪道探通术

172

泪膜破裂时间测定

173

泪液分泌功能测定

174

类风湿因子(RF)测定(免疫比浊法)

175

类风湿因子(RF)测定(凝集法)

176

裂隙灯检查

177

颅内段血管彩色多普勒超声

178

氯测定(干化学法)

179

氯测定(离子选择电极法)

180

麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗

181

埋针治疗

182

麦粒肿切除术

183

毛细血管脆性试验

184

梅毒螺旋体特异抗体测定(凝集法)

185

梅毒螺旋体特异抗体测定(印迹法)

186

梅毒螺旋体特异抗体测定(荧光探针法)

187

梅花针

188

镁测定(比色法)

189

镁测定(干化学法)

190

镁测定(离子选择电极法)

191

门急诊留观诊察费

192

钠测定(干化学法)

193

钠测定(离子选择电极法)

194

钠测定(酶促动力学法)

195

脑电图(16导以上)

196

脑电图(8导及以下)

197

脑电图(含8-16导)

198

内镜组织活检检查与诊断

199

内痔环切术

200

内痔硬化剂注射治疗(枯痔治疗)

201

尿常规检查(干化学法)

202

尿常规检查(手工)

203

尿常规检查加沉渣

204

尿沉渣定量(手工法)

205

尿沉渣定量(仪器法)

206

尿沉渣镜检

207

尿蛋白定性

208

尿尿酸测定

209

尿妊娠试验(酶免法或金标法)

210

尿三杯试验

211

尿素测定(化学法)

212

尿素测定(酶促动力学法)

213

尿酮体定性试验

214

尿液爱迪氏计数(Addis)

215

尿液分析

216

凝血酶时间测定(TT)

217

脓肿切开引流术

218

膀胱残余尿量测定

219

膀胱冲洗

220

膀胱镜尿道镜检查

221

葡萄糖测定(便携式血糖仪)

222

葡萄糖测定(各种酶法)

223

葡萄糖测定(化学法)

224

葡萄糖耐量试验

225

普通CT扫描

226

普通透视

227

普通针刺

228

前鼻镜检查

229

前鼻孔填塞

230

前房穿刺术

231

前列腺按摩

232

前列腺特殊治疗

233

前列腺液常规检查

234

前列腺针吸细胞学活检术

235

前磨牙拔除术

236

前牙拔除术

237

浅表器官彩色多普勒超声检查

238

浅表肿物切除术(2-5cm以下)

239

浅表肿物切除术(2cm以下)

240

浅表肿物切除术(5-10cm)

241

浅表组织器官B超检查

242

清洁灌肠

243

球后注射

244

球结膜下注射

245

全血粘度测定

246

人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)(各种免疫学方法)

247

人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)(印迹法)

248

乳酸脱氢酶测定(干化学法)

249

乳酸脱氢酶测定(速率法)

250

乳腺钼靶摄片 18×24吋

251

上消化道造影

252

声导抗测听

253

石膏固定术(小)

254

石膏固定术(中)

255

食管钡餐透视

256

食管造影

257

视野检查(电脑、动态)

258

视野检查(普通)

259

嗜酸性粒细胞直接计数(仪器法)

260

手法牵引复位术(小)

261

手法牵引复位术(中)

262

手外伤清创术

263

数字化摄影(CR)

264

数字化摄影(DR)

265

双肾及肾血管彩色多普勒超声

266

双源螺旋CT扫描

267

四肢血管彩色多普勒超声

268

四肢长骨干、近关节骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术

269

髓腔消毒术

270

糖化血红蛋白测定(各种免疫学方法)

271

糖化血红蛋白测定(化学法)

272

糖化血红蛋白测定(色谱法)

273

体表异物取出术

274

体外冲击波碎石(首次)

275

挑治

276

听性脑干反应

277

头皮针

278

脱落细胞学检查与诊断

279

外耳道疖脓肿切开引流术

280

外固定架拆除术

281

外阴活检术

282

网球肘推拿治疗

283

网织红细胞计数(Ret)(镜检法)

284

网织红细胞计数(Ret)(仪器法)

285

微量元素测定(比色法)

286

微量元素测定(光谱法)

287

微针针刺

288

胃肠减压

289

无机磷测定(比色法)

290

无机磷测定(干化学法)

291

雾化吸入

292

膝关节骨性关节炎推拿治疗

293

洗胃

294

细针穿刺细胞学检查与诊断

295

下颌关节脱位、指(趾)间关节脱位手法整复术

296

纤维鼻咽镜检查

297

纤维喉镜检查

298

纤维结肠镜检查

299

纤维胃十二指肠镜检查

300

纤维支气管镜检查

301

小儿头皮静脉输液

302

小儿斜颈推拿治疗

303

小换药

304

小抢救

305

小清创缝合

306

小针刀治疗

307

心肺复苏术

308

心脏彩色多普勒超声

309

胸腹水常规检查

310

胸腹水特殊检查(细胞学)

311

胸腔穿刺术

312

嗅觉功能检测

313

血浆氨测定(化学法或酶促法)

314

血浆凝血酶原时间测定(PT)

315

血浆前列腺素(PG)测定

316

血浆因子XIII缺乏筛选试验

317

血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)

318

血清C肽测定(各种免疫学方法)

319

血清C肽测定(化学发光法)

320

血清γ-谷氨酰基转移酶测定(化学法或酶促法)

321

血清白蛋白测定(化学法)

322

血清白蛋白测定(免疫比浊法)

323

血清丙氨酸氨基转移酶测定(化学法或酶促法)

324

血清促甲状腺激素测定(各种免疫学方法)

325

血清促甲状腺激素测定(化学发光法)

326

血清胆碱脂酶测定(干化学法)

327

血清胆碱脂酶测定(速率法)

328

血清低密度脂蛋白胆固醇测定

329

血清反T3测定(各种免疫学方法)

330

血清反T3测定(化学发光法)

331

血清甘油三酯测定(化学法或酶法)

332

血清高密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法)

333

血清高密度脂蛋白胆固醇测定(其他方法)

334

血清胱抑素(Cystatin  C)测定(散射比浊法)

335

血清胱抑素(Cystatin  C)测定(透射比浊法)

336

血清肌钙蛋白T测定(干化学法)

337

血清肌钙蛋白T测定(化学发光法)

338

血清肌红蛋白测定(各种免疫学方法)

339

血清肌红蛋白测定(化学发光法)

340

血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定(金标法)

341

血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定(速率法)

342

血清肌酸激酶测定(化学发光法)

343

血清肌酸激酶测定(速率法)

344

血清甲状腺素(T4)测定(各种免疫学方法)

345

血清甲状腺素(T4)测定(化学发光法)

346

血清间接胆红素测定(干化学法)

347

血清间接胆红素测定(化学法或酶促法)

348

血清碱性磷酸酶测定(化学法或酶促法)

349

血清尿酸测定

350

血清乳酸脱氢酶同工酶(手工法)

351

血清乳酸脱氢酶同工酶(速率法)

352

血清三碘甲状原氨酸(T3)测定(各种免疫学方法)

353

血清三碘甲状原氨酸(T3)测定(化学发光法)

354

血清酸性磷酸酶测定(比色法)

355

血清酸性磷酸酶测定(干化学法)

356

血清酸性磷酸酶测定(免疫法)

357

血清酸性磷酸酶测定(速率法)

358

血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(干化学法)

359

血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(化学法或酶促法)

360

血清游离钙测定

361

血清游离甲状腺素(FT4)测定(各种免疫学方法)

362

血清游离甲状腺素(FT4)测定(化学发光法)

363

血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(各种免疫学方法)

364

血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(化学发光法)

365

血清载脂蛋白AⅠ测定

366

血清载脂蛋白B测定

367

血清载脂蛋白α测定

368

血清直接胆红素测定(化学法或酶促法)

369

血清总胆固醇测定(化学法或酶法)

370

血清总胆红素测定(化学法或酶促法)

371

血清总蛋白测定(化学法)

372

血栓性外痔切除术

373

血同型半胱氨酸测定(各种免疫学方法)

374

血同型半胱氨酸测定(色谱法)

375

血同型半胱氨酸测定(荧光法)

376

血酮体测定

377

血细胞分析(两分类)

378

血细胞分析(三分类)

379

血细胞分析(五分类)

380

血小板相关补体C3测定(流式细胞仪法)

381

血小板相关补体C3测定(酶免法)

382

血一氧化碳分析(电极法酶法)

383

血一氧化碳分析(干化学法)

384

牙片

385

牙髓失活术

386

牙髓摘除术

387

牙龈保护剂塞治

388

牙周固定

389

咽部特殊治疗-冷冻治疗

390

咽鼓管压力测定

391

言语测听

392

眼底检查

393

眼压检查

394

眼针

395

氧气吸入

396

腰间盘三维牵引复位术

397

腰椎穿刺术

398

腰椎间盘突出推拿治疗

399

咬合片

400

药物罐

401

药线引流治疗

402

叶酸测定(免疫学法)

403

一般物理降温

404

一般细菌培养及鉴定(手工法 )

405

一般细菌培养及鉴定(仪器法)

406

一般细菌涂片检查

407

一般诊察费

408

乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)(手工定性)

409

乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)(定量)

410

乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)(手工定性)

411

乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)(仪器定性)

412

乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)(手工定性)

413

乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)(仪器定性)

414

乙型肝炎核心IgM抗体测定(Anti-HBcIgM)(手工定性)

415

阴道灌洗上药

416

阴道镜检查

417

阴道填塞

418

隐血试验(化学法)

419

隐血试验(免疫法)

420

幽门螺杆菌快速检测

421

游走罐

422

长鼻镜检查

423

掌(跖)、指(趾)骨折手法整复术

424

直肠肛门周围脓肿切开排脓术

425

直肠镜检查

426

直肠脱出复位治疗

427

直达喉镜检查

428

中换药

429

中抢救

430

中清创缝合

431

中药普通饮片调配

432

阻生牙拔除术

433

左心功能测定

 

编辑: 陈炷响