工伤保险百问百答
发布日期: 2018-04-08 15:31 字体:【 信息来源: 济南高新技术产业开发区管理委员会
信息来源:济南高新技术开发区管理委员会
        近年来,我国的社会保障事业快速发展,社会保险经办作为社会保障事业的重要组成部分,是党和政府联系群众和服务民生的重要平台。工伤保险作为社会保险的重要组成部分,在保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险等领域发挥重要作用。
        工伤保险经办工作政策性强,经办流程、环节较多,为使广大用人单位和职工进一步了解和掌握我市工伤保险基本知识、知晓各自的权利和义务、明白经办服务流程,高新区社会保障服务中心根据现行政策编订《工伤保险百问百答》,采用问答的形式,对人民群众关心的社会保险的基本概念、参保政策、待遇享受和办事流程等内容进行了比较详细的解答。随着工伤保险政策的不断完善,工伤保险经办管理服务工作将适时进行调整,个别问题的答复需要进行修正,我区将通过多种渠道向社会公示,请读者根据新政策、新流程办理社保业务。
        我们相信,在社会各界的广泛关注下,在人民群众的大力支持下,我区工伤保险经办服务工作一定能够开创新局面。
目录
一、工伤认定    二、超期认定  三、停工留薪   四、异地备案  
五、保险缴纳    六、费用报销  七、工亡待遇   八:伤残津贴
九:伤残就业补助金   十:工伤医疗补助金     十一:伤残补助金
十二:定期待遇年检   十三:工伤康复   十四:工伤协议医疗机构
一、工伤认定:
◇什么情形可以进行工伤认定?
(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
职工有下列情形之一的,视同工伤:
(1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(3)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
职工有第(1)项、第(2)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有第(3)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
◇在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的可以认定工伤,上下班途中包括哪些情形?
答:《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》法释〔2014〕9号
第六条 对社会保险行政部门认定下列情形为“上下班途中”的,人民法院应予支持:
(一)在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途中;
(二)在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中;
(三)从事属于日常工作生活所需要的活动,且在合理时间和合理路线的上下班途中;
(四)在合理时间内其他合理路线的上下班途中。
◇除以上情况,最高法予以支持工伤认定的其余情形还包括哪些?
答:《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》法释〔2014〕9号
第四条 社会保险行政部门认定下列情形为工伤的,人民法院应予支持:
(一)职工在工作时间和工作场所内受到伤害,用人单位或者社会保险行政部门没有证据证明是非工作原因导致的;
(二)职工参加用人单位组织或者受用人单位指派参加其他单位组织的活动受到伤害的;
(三)在工作时间内,职工来往于多个与其工作职责相关的工作场所之间的合理区域因工受到伤害的;
(四)其他与履行工作职责相关,在工作时间及合理区域内受到伤害的。
◇职工发生工伤应如何处理?
答:职工发生工伤时,用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治,后向统筹地区劳动和社会保障部门申请工伤认定,收到工伤认定书后到用人单位社保缴纳所在区的社保部门申请工伤费用报销。
◇用人单位未给工伤职工缴纳社保是否可做工伤认定?
答:工伤职工与用人单位存在劳动关系并提供相应劳动关系证明可以进行工伤认定。
◇工伤认定申请主体?
答:用人单位、工会、工伤职工本人或是工伤职工家属都可以申请工伤认定。
二、超期认定
◇工伤认定申请有效期限是?
答:职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。
  用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
◇工伤超期认定产生的费用由谁承担?
答:用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
◇工伤超期认定是否可申报一次性伤残补助金以及工伤医疗补助金?
答:可以。
 
三、停工留薪
◇停工留薪期内的待遇标准如何规定?
答:职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。
◇停工留薪期的期限是?
答:职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。
  停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。
◇停工留薪期的护理费由谁负责?
答:生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。
◇停工留薪期间,用人单位是否可以解除与工伤职工的劳动关系?
答:工伤职工在停工留薪期内,除法律规定的情形外,用人单位不得与其解除或终止劳动关系。
 四、异地备案
◇职工首次发生工伤时可去就近的非定点医疗机构进行工伤治疗吗?
答:可以。
◇工伤职工在非统筹地区的医疗机构产生的工伤治疗费用可以报销吗?
答:到市社保经办机构办理《济南市工伤职工异地就医申报备案表》后可申请工伤治疗费用报销。
五、保险缴纳
◇工伤保险费由谁缴纳?
答:用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。
◇用人单位在职工发生工伤前进行系统增员,次月进行社保的成功补扣,当月发生工伤保险的费用是否可以正常报销?
答:可以。
◇用人单位在职工发生工伤后进行系统增员,次月进行社保的成功补扣,当月发生工伤保险的费用是否可以正常报销?
答:不可以。
◇用人单位未给工伤职工缴纳社保,工伤治疗产生的费用由谁承担?
答:用人单位(含医疗费、辅助器具费以及一次性伤残补助金等费用)。
◇职工发生工伤后,用人单位补缴社保后,工伤治疗产生的费用由谁承担?
答:用人单位补缴社保次月新产生的工伤治疗费用由工伤基金进行报销。
六、费用报销
◇申请工伤保险待遇的条件是?
答:在本统筹地正常参保缴费,并经工伤保险行政部门认定或登记,必要时经劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级的工伤职工。
◇工伤保险待遇包括哪些项目?
答:工伤医疗费(门诊+住院)、一次性伤残补助金、一次性工亡补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、伤残辅助器具费、伤残津贴、护理费(1-4级工伤)、供应亲属抚恤金、异地就医交通食宿费、住院伙食补助费。
◇门诊费用报销需提交哪些资料?
答:工伤认定书;门诊发票原件;门诊病历原件;门诊费用明细清单加盖医院公章(如门诊发票已列支费用明细,则无需提供门诊明细清单)。
◇住院费用报销需提交哪些资料?
答:工伤认定书;住院发票原件;住院病案复印件加盖医院公章;住院费用明细总清单加盖医院公章。
◇工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,每月领取生活护理费的标准是多少?
答:生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级,由工伤保险基金分别按月支付统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%。
◇一次性住院伙食补助申领需提交哪些资料?
答:工伤认定书;工伤职工身份证复印件;住院病案首页。
◇一次性住院伙食补助标准?
答:2015年10月29日之后住院伙食补助标准为20元/天。
◇伤残辅助器具费报销需提交哪些资料?
答:工伤认定书;身份证复印件;《济南市工伤职工残疾辅助器具安装核准表》;定点配置机构辅助器具发票原件。
◇工伤费用报销需注意其他事项有哪些?
答:
①工伤认定书原件一式三份,第一次报销需递交原件;
②发票上应盖有清晰的医院公章,无章或公章不清晰为废票;
③发票时间应与病历记录相符,有发票无病历记录不予报销;
④门诊发票如有“药品费”需另附药费清单明细,明细包含药品的名称、规格、数量、单价,无药费明细不予报销。
⑤如所报销发票累加超出20000,属大额报销,应另附工伤职工身份证复印件一份。
⑥如申报工伤为交通事故,需提交由交管部门出示的交通事故责任认定书与赔偿协议书。
⑦工伤涉及第三责任人的,应提供民事伤害赔偿法律文书等材料。
⑧第一次办理报销及待遇审核业务的企业经办人需携带经办人身份证复印件及单位介绍信。
◇高新区工伤保险费用报销流程?
答:
1、待遇申报:
高新区工伤保险办每月1-4日受理参保单位提交的工伤职工待遇申报资料。
2、待遇审核:
经办机构依据相关规定,对工伤材料进行审核。
3、待遇领取:
单位经办人每月15日前到经办机构办理待遇拨付手续,并提供单位开户银行和账号。市级经办机构汇总后于每月20日移交基金管理处进行审核,审核无误后月底(无固定日期)拨付待遇。
4、大额报销
2万元以上医疗费用报销次月进行拨付待遇。
◇治疗非工伤部位产生的治疗费用是否可以报销?
答:不可以。
◇工伤费用报销目录包含哪些?
答:可查阅《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》。
◇工伤职工经社保部门认定为工伤后再去医院治疗通过医保结算治疗费用是否可以申请工伤费用报销?
答:不可以,工伤认定后可以通过工伤基金联网结算,也可以用现金结算,后期携带相关资料到社保部门申请工伤费用报销。
◇住院期间产生的门诊费用是否可以报销?
答:不可以。
◇工伤职工住院费用通过工伤基金联网结算后是否可到社保经办机构申请费用报销?
答:不可以。
◇工伤康复是否需要社保经办机构审批?
答:如工伤发生在2017年1月1日之前则无需到审批,2017年1月1日之后则需到市社保经办机构进行审批后可进行工伤康复治疗。
◇用人单位与工伤职工解除劳动合同,并在系统内减员停止缴纳社保,停止社保后产生的工伤治疗费用是否可以报销?
答:如未办理一次性工伤医疗补助则可以申请社保停止缴纳前产生的工伤治疗费用报销;
如已办理一次性工伤医疗补助则不可以申请工伤治疗费用报销。
◇因交通事故产生的工伤治疗费用,事故主要责任方已经全部赔付,是否可以到社保经办机构申请工伤治疗费用报销?
答:不可以。
◇用人单位已到社保经办机构申请工伤费用报销,是否可再次申请商业保险报销相关工伤治疗费用?
答:可以。
七、工亡待遇
◇职工因工死亡,其近亲属可享受哪些待遇?
答:
1、丧葬补助金:6个月统筹地区上年度职工月平均工资
2、供养亲属抚恤金:按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。
3、一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
◇工亡职工供养亲属的具体范围是?
答:职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙女、外孙子女、兄弟姐妹。本规定所称子女,包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女,其中,婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女;本规定所称父母,包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;本规定所称兄弟姐妹,包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。
◇供养亲属申领抚恤金的条件是?
答:依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源,并有下列情形之一的,可按规定申请供养亲属抚恤金:
(一)完全丧失劳动能力的;
(二)工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;
(三)工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;
(四)工亡职工子女未满18周岁的;
(五)工亡职工父母均已死亡,其祖父、外祖父年满60周岁,祖母、外祖母年满55周岁的;
(六)工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力,其孙子女、外孙子女未满18周岁的;
(七)工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力,其兄弟姐妹未满18周岁的。
◇供养亲属停止申领抚恤金的情形是?
答:领取抚恤金人员有下列情形之一的,停止享受抚恤金待遇:
(一)年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;
(二)就业或参军的;
(三)工亡职工配偶再婚的;
(四)被他人或组织收养的;
(五)死亡的。
◇领取抚恤金的人员,在被判刑收监执行期间是否可以正常享受待遇? 答:停止享受抚恤金待遇。刑满释放仍符合领取抚恤金资格的,按规定的标准享受抚恤金。
◇职工因工死亡,其供养亲属享受抚恤金待遇的资格,是否按职工因工死亡时的条件核定?
答:是。
◇一次性工亡补助金申领需提交哪些资料?
答:工伤认定书;死亡证明复印件;身份证复印件;户口首页;索引页;当前页复印件。
◇工亡亲属抚恤金申领所需条件及准备材料有哪些?
答:
(1) 工亡职工父母需满足退休年龄,且无固定生活来源。
所需材料:身份证复印件;户口首页;索引页;当前页复印件;无固定收入来源证明(镇政府或派出所加盖公章);与工亡职工关系证明(派出所)
(2)工亡职工孩子需未满十八周岁。
所需材料:身份证复印件(满十六周岁需提交);户口首页复印件;索引页复印件;当前页复印件;与工亡职工关系证明(当地派出所开具);监护人身份证复印件及户口全套复印件。
(3)工亡职工配偶所需材料:工亡职工工亡当时配偶无劳动能力鉴定(需满足工伤处认可的相关鉴定)
八:伤残津贴
◇1-4级工伤职工的每月领取的伤残津贴标准是多少?
答:1-4级工伤职工的每月领取的伤残津贴由工伤保险基金分别按本人工资的90%、85%、80%、75%支付。
◇5、6级工伤职工难以安排工作的每月领取的伤残津贴标准是多少?
答:5、6级工伤职工难以安排工作的每月领取的伤残津贴由用人单位分别按本人工资的70%、60%支付。
◇用人单位是否可以终止1-4级工伤职工的劳动关系?
答:不可以。
◇1-4级工伤职工是否需要缴纳社保?
答:职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费。
九:伤残就业补助金
◇一次性伤残就业补助金申领申领标准是多少?
答:5-10级工伤职工以解除或终止劳动合同(社保停止缴费)时统筹地区上年度职工月平均工资为基数,分别支付36月、30月、20月、16月、12月、8月的一次性工伤医疗补助金。
◇工伤职工退休时是否享受一次性伤残就业补助金?
答:工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时,距法定退休年龄5年以上的,一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金全额支付;距法定退休年龄不足5年的,每减少1年一次性伤残就业补助金递减20%。距法定退休年龄不足1年的按一次性伤残就业补助金全额的10%支付;达到法定退休年龄或者按规定办理了退休手续的,不支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。
◇一次性伤残就业补助金由谁支付?
答:用人单位。
十:工伤医疗补助金
◇一次性工伤医疗补助金申领申领标准是多少?
答:5-10级工伤职工以解除或终止劳动合同(社保停止缴费)时统筹地区上年度职工月平均工资为基数,分别支付22月、18月、13月、10月、7月、4月的一次性工伤医疗补助金。
职工被确诊为职业病的,一次性工伤医疗补助金在上述标准基础上加发50%。
◇一次性工伤医疗补助金申领需提交哪些资料?
答:工伤认定书;伤残鉴定表;工伤职工身份证复印件;解除劳动合同证明原件;缴费单位减员表原件;终止工伤保险关系协议一式三份。
◇自工伤发生之日起至劳动合同解除之日期间如有社保断交,是否可以申领一次性工伤医疗补助金?
答:不可以,如申领一次性工伤医疗补助金则需补交断交期间的社保。
◇一次性工伤医疗补助金由谁支付?
答:已参加工伤保险的由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,未参加工伤保险的由用人单位支付。
十一:伤残补助金 
◇一次性伤残补助金申领标准是多少?
答:一-十级分别为本人工资的27月、25月、23月、21月、18月、16月、13月、11月、9月、7月。
◇一次性伤残补助金申领需提交哪些资料?
答:工伤认定书;伤残鉴定表;工伤职工身份证复印件。
◇一次性伤残补助金申领中的本人工资标准?
答:本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的,按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算。
◇职工发生工伤时用人单位未缴纳社保(也未在系统内增员)一次性伤残补助金是否可以申领?
答:不可以。
◇劳动能力鉴定委员会负责哪些工作?
答:  
(一)工伤职工劳动能力鉴定;
(二)停工留薪期限确认;
(三)辅助器具配置确认;
(四)旧伤复发确认;
(五)疾病与工伤因果关系鉴定;
(六)供养亲属完全丧失劳动能力鉴定;
(七)职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定;
(八)法律、法规规定的其他劳动能力鉴定事项。
 
十二:定期待遇年检
◇定期待遇年检周期和时间?
答:一年2次,分别为每年的6月和12月份。
◇定期待遇年检人员类别?
答:领取伤残津贴的一级至四级工伤职工、经批准领取生活护理费的工伤职工和领取供养亲属抚恤金的工亡职工(含一级至四级伤残职工退休后领取基本养老金期间死亡人员)供养亲属。
◇定期待遇年检需提供什么资料?
答:户口所在地派出所开具的户籍证明(户口单页更新),街道办、居委会或村委会开具的生存证明,学校开具的学籍证明。
◇未按时提供定期待遇年检证明有何影响?
答:停止定期待遇发放,待补齐相关年检资料后恢复发放待遇。
十三:工伤康复
◇公司职工与2017年1月3日发生工伤,经治疗病情相对稳定,医疗机构建议到康复机构进行康复治疗,是否直接到制定康复机构进行康复治疗?
答:2017年1月1日之前发生工伤需要康复治疗可直接到指定康复医疗机构进行康复治疗;
2017年1月1日之后发生工伤需要康复治疗需先到济南市工伤保险待遇处进行工伤康复确认申请,审批通过后可到指定康复医疗机构进行工伤康复治疗。
十四:工伤定点医疗机构
◇济南市2017年工伤定点医疗机构有哪些?
答: 详见附件。
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